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Petition in Lieu of Qualifying fee form --2017 Print name Escriba su nombre en letra de molde Ekri non an gwo lèt Residence address Domicilio Adrès kay Date of birth or Voter Registration # Fecha de nacimiento o número de inscripción Dat nesans oswa nimewo enskripsyon Signature Firma Siyati Date/ Fecha/ Dat: _____ Check if change of address / Marque aquí si cambió de domicilio / Make si se chanjman adrès Date/ Fecha/ Dat: _____ Check if change of address / Marque aquí si cambió de domicilio / Make si se chanjman adrès Date/ Fecha/ Dat: _____ Check if change of address / Marque aquí si cambió de domicilio / Make si se chanjman adrès Date/ Fecha/ Dat: _____ Check if change of address / Marque aquí si cambió de domicilio / Make si se chanjman adrès Date/ Fecha/ Dat: _____ Check if change of address / Marque aquí si cambió de domicilio / Make si se chanjman adrès Date/ Fecha/ Dat: _____ Check if change of address / Marque aquí si cambió de domicilio / Make si se chanjman adrès Date/ Fecha/ Dat: _____ Check if change of address / Marque aquí si cambió de domicilio / Make si se chanjman adrès Date/ Fecha/ Dat: _____ Check if change of address / Marque aquí si cambió de domicilio / Make si se chanjman adrès F:\CLER\CLER\000_ELECTION\000 2017 NOV ELECTION\FORMS\Petition in Lieu of Qualifying fee form.doc CITY OF MIAMI BEACH PETITION IN LIEU OF QUALIFYING FEE I, __________________________________________, candidate for ______________________________________ Group _____ of the City of Miami Beach, ask you to help me qualify for the November 7, 2017 Election by signing and providing the information below: Yo, ________________________________________, candidato para ______________________________________Grupo _____ de la Ciudad de Miami Beach, exhorto su ayuda para calificar en las elecciones del 7 de noviembre del 2017 firmando y proveyendo la siguiente información: